DIVA-5
Wywiad diagnostyczny ADHD u dorosłych
trzecie wydanie · wersja interaktywna
J.J.S. Kooij, M.H. Francken, T.I. Bron, D. Wynchank · DIVA Foundation, Haga · marzec 2019
Adaptacja polska: dr n. med. R.R. Jaeschke · Collegium Medicum UJ · kwiecień 2020

Część 1.: Objawy zaburzeń koncentracji uwagi

Kryterium A1 wg DSM-5

Instrukcja wprowadzająca: Objawy w wieku dorosłym muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy. Objawy w dzieciństwie odnoszą się do wieku między 5. a 12. rokiem życia. Warunkiem uznania określonej cechy za symptom ADHD jest jej przewlekły i uporczywy charakter (nie mówimy zatem o epizodycznych problemach).
A1
Czy ma Pani/Pan trudności ze skupieniem uwagi na szczegółach lub popełnia wynikające z nieuwagi błędy podczas pracy zawodowej lub innych aktywności? A jak to wyglądało w dzieciństwie (w pracy szkolnej lub podczas innych aktywności)?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A2
Czy konieczność dłuższego skupienia się na określonym zadaniu często sprawia Pani/Panu trudności? A jak to wyglądało w dzieciństwie (podczas zabawy)?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
* Chyba że dane zajęcie uważa Pani/Pan za bardzo interesujące (np. korzystanie z komputera bądź praktykowanie określonego hobby).
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
* Chyba że dane zajęcie uważał/a Pani/Pan za bardzo interesujące (np. korzystanie z komputera bądź praktykowanie określonego hobby).
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A3
Czy sprawia Pani/Pan często wrażenie, jakby nie słuchał/a Pani/Pan, co się do Pani/Pana mówi? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A4
Czy często zdarza się Pani/Panu nie w pełni stosować się do podawanych instrukcji i czy ma Pani/Pan trudności z kończeniem obowiązków zawodowych (pytanie to dotyczy także rutynowych czynności służbowych)? A jak to wyglądało w dzieciństwie (w pracy szkolnej)?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A5
Czy często ma Pani/Pan trudności z organizacją zadań i podejmowanych aktywności? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A6
Czy często unika Pani/Pan (albo nie lubi, bądź niechętnie angażuje się) w zajęcia wymagające długotrwałego wysiłku umysłowego? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A7
Czy często gubi Pani/Pan przedmioty niezbędne do realizacji określonych zadań lub działań? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A8
Czy łatwo rozprasza się Pani/Pan pod wpływem błahych bodźców zewnętrznych? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
A9
Czy w życiu codziennym często doświadcza Pani/Pan problemów wynikających z roztargnienia? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)

Część 2.: Objawy nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności

Kryterium A2 wg DSM-5

Instrukcja wprowadzająca: Objawy w wieku dorosłym muszą utrzymywać się przez co najmniej 6 miesięcy. Objawy w dzieciństwie odnoszą się do wieku między 5. a 12. rokiem życia. Warunkiem uznania określonej cechy za symptom ADHD jest jej przewlekły i uporczywy charakter (nie mówimy zatem o epizodycznych problemach).
H/I 1
Czy często wykonuje Pani/Pan niespokojne ruchy bądź „stuka" rękoma lub nogami albo wierci się siedząc? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 2
Czy często wstaje Pani/Pan w sytuacjach wymagających „spokojnego siedzenia na swoim miejscu"? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 3
Czy często towarzyszy Pani/Panu poczucie wewnętrznego niepokoju? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 4
Czy często doświadcza Pani/Pan problemów w sytuacjach nieformalnych, wymagających spokojnego zachowywania się? A jak to wyglądało w dzieciństwie (podczas zabaw)?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 5
Czy często jest Pani/Pan „w ruchu" lub działa „jakby miał/a motorek"? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 6
Czy często zdarza się Pani/Panu mówić zbyt dużo? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 7
Czy często zdarza się Pani/Panu impulsywnie udzielać odpowiedzi, zanim rozmówca dokończy pytanie? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 8
Czy często ma Pani/Pan trudności z oczekiwaniem na swoją kolej? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)
H/I 9
Czy często zdarza się Pani/Panu przerywać innym lub narzucać się im? A jak to wyglądało w dzieciństwie?
Przykłady trudności u osób dorosłych
Inne:
Przykłady z dzieciństwa
Inne:
Objawy obecne? (dorosłość)
Objawy obecne? (dzieciństwo)

Część 3.: Upośledzenie funkcjonowania w następstwie objawów

Kryteria B, C i D wg DSM-5

Kryterium B wg DSM-5
Czy doświadczał/a Pani/Pan wyżej wymienionych objawów zaburzeń koncentracji uwagi oraz nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności przez całe życie?
Jeżeli nie – to objawy pojawiły się w wieku lat.
Kryterium C wg DSM-5 – Obszary życiowe
W jakich obszarach życiowych ujawniają się problemy związane z objawami ADHD?
Wiek dorosły
Praca / edukacja
Relacje partnerskie i/lub rodzinne
Życie społeczne
Czas wolny / zainteresowania
Samoocena / obraz własnej osoby
Dzieciństwo i okres dorastania
Szkoła
Relacje rodzinne
Życie społeczne
Czas wolny / zainteresowania
Samoocena / obraz własnej osoby
Kryterium D wg DSM-5 – Podsumowanie upośledzenia
Wiek dorosły: Czy doświadczane objawy są źródłem istotnych problemów, ujawniających się w co najmniej 2 obszarach życiowych?
Dzieciństwo: Czy doświadczane objawy były źródłem istotnych problemów, ujawniających się w co najmniej 2 obszarach życiowych?

Podsumowanie objawów A i HI

Zaznacz, które kryteria zostały spełnione w części 1. i 2., a następnie dokonaj podsumowania liczby objawów.

0/9
Uwaga – Dorosłość
0/9
Uwaga – Dzieciństwo
0/9
Nadb./Impuls. – Dorosłość
0/9
Nadb./Impuls. – Dzieciństwo
Kryterium DSM-5 Objaw Wiek dorosły Dzieciństwo
A1aA1. Pacjent/ka często nie jest w stanie adekwatnie skupić się na szczegółach lub z braku ostrożności popełnia błędy podczas zajęć szkolnych, pracy zawodowej lub innych aktywności.
A1bA2. Często ma trudności ze skupieniem uwagi na zadaniach lub aktywnościach podejmowanych w czasie wolnym.
A1cA3. Często sprawia wrażenie, jakby nie słuchał/a, co się do niej/niego mówi.
A1dA4. Często nie w pełni stosuje się do instrukcji i ma trudności z dokończeniem zadań szkolnych, obowiązków domowych lub służbowych.
A1eA5. Często ma trudności z organizacją zadań i aktywności.
A1fA6. Często niechętnie angażuje się w zadania wymagające dłuższego wysiłku umysłowego, unika ich lub z nimi zwleka.
A1gA7. Często gubi przedmioty niezbędne do realizacji zadań lub podejmowania rozmaitych działań.
A1hA8. Często łatwo rozprasza się pod wpływem bodźców zewnętrznych.
A1iA9. Często zapomina o codziennych sprawach.
Suma kryteriów dla zaburzeń koncentracji uwagi (A)0 / 90 / 9
A2aH/I 1. Pacjent/ka wykonuje niespokojne ruchy bądź „stuka" rękoma lub nogami albo wierci się siedząc.
A2bH/I 2. Często wstaje z miejsca w sytuacjach wymagających spokojnego siedzenia na swoim miejscu.
A2cH/I 3. Często niespokojnie porusza się po pomieszczeniu lub odczuwa wewnętrzne napięcie (u dorosłych).
A2dH/I 4. Często ma trudności w sytuacjach nieformalnych, wymagających spokojnego zachowania.
A2eH/I 5. Często jest „w ruchu" lub działa, „jakby miał/a motorek".
A2fH/I 6. Pacjentce/pacjentowi często zdarza się mówić zbyt dużo.
A2gH/I 7. Często udziela odpowiedzi pod wpływem impulsu – zanim rozmówca dokończy pytanie.
A2hH/I 8. Często ma trudności z oczekiwaniem na swoją kolej.
A2iH/I 9. Często przerywa innym lub narzuca się im.
Suma kryteriów dla nadpobudliwości psychoruchowej i nadmiernej impulsywności (HI)0 / 90 / 9

Formularz wyników

Kryterium A wg DSM-5
Dzieciństwo – Czy u pacjentki/pacjenta występowały ≥3 objawy ADHD należące do kategorii A lub H/I?
Wiek dorosły – Czy liczba objawów A ≥5?
Wiek dorosły – Czy liczba objawów H/I ≥5?
Kryterium B wg DSM-5
Czy można założyć, że objawy ADHD występowały przez całe życie pacjentki/pacjenta, a pierwsze symptomy stały się dostrzegalne w wieku <12 lat?
Kryteria C i D wg DSM-5
Objawy i związane z nimi problemy funkcjonalne dotyczą ≥2 obszarów życia pacjentki/pacjenta.
Wiek dorosły
Dzieciństwo
Kryterium E wg DSM-5
Objawów nie da się bardziej adekwatnie zinterpretować, odwołując się do kryteriów rozpoznawczych innych zaburzeń psychicznych.
Informacje od innych osób
Czy informacje uzyskane od innych osób wskazują, że pacjentka/pacjent spełnia kryteria diagnostyczne ADHD?
tzn.
tzn.
0 = nie wskazują / niemal nie wskazują  |  1 = częściowo wskazują  |  2 = zdecydowanie wskazują
Czy pacjent spełnia kryteria diagnostyczne ADHD?
Stopień ciężkości zaburzenia: